SURAT
PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
No. NIK / KK / Tgl. :………………………………………………………………................
N a m a :.………………………………………………………………………....
Jenis / kelamin :………………………………………………………………………......
Tempat & Tgl Lahir : ……………………………………………………………………….....
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….....
Agama :.……………………………………………………………………….....
Alamat :……………………………………………….....................................
RT.…. RW……Kel.…………Kec…………………Kota
………….......
Dengan ini saya menyatakan bahwa
sampai saat sekarang saya belum pernah menikah dan belum pernah dicatatkan di
catatan sipil Dinas Kependudukan di manapun juga.
Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, apabila
surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya
tanpa melibatkan pihak lain.
Surat ini dibuat untuk melengkapi persyaratan ke
Catatan Sipil Dinas Kependudukan.
………………,…………....
Yang membuat pernyataan
Meterai Rp. 6.000,-
(……………………………)
Ketua R.W. Ketua R.T
(………………………….) (.................…….…………)
Tercatat
di buku register No………./ Kel. ……………………………………
Lurah ……………………………………..
(…………………………………)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar